Tip:The treatments and medications involved in this article are for the reference of fellow TCM practitioners only, and patients should not take them privately, or else they will be responsible for the consequences.
Introduction:有朋友问，学习舌诊在诊断中用处有多大。这是一则旧案，患者临床症状不多，这次主要根据舌象处方用药。但如果能收集更多症状，还是要四诊合参。

一、诊疗背景：当西医束手无策时，中医舌诊如何破解困局？

1. 患者痛点解析

缘起：朋友的弟弟浑身长满了疹子，去西医院诊断为“糠皮孢子性毛囊炎”，开了一大堆西药没治好，情况越来越严重了，求诊于我。如下图：
注：医案保存于大家中医，所以会有大家中医的水印，头面部涉及隐私就不放了

• ​西医诊断困境：糠皮孢子性毛囊炎反复发作，抗生素治疗无效。
• ​中医辨证优势：通过舌象（轮胎舌+痰浊苔）锁定“肝郁脾虚，痰瘀互结”核心病机。

2. 舌诊核心发现

2024.8.16一诊

现症见：患者男，20岁，前胸，后背、头面部起疹子1年余，纳差、长期便秘，时有胸闷，皮肤瘙痒，时常用手抓，无其它不适症状。由于是网诊，未摸脉。舌象如下：

• ​​轮胎舌特征：舌周鼓胀如车胎，中间凹陷伴白腻苔（看下图2.16舌诊图）。
• ​微观病机::
  • ​suffer from pent-up frustrations：舌面郁点暗红→气血痰瘀阻滞经络
  • ​deficiency syndrome：舌淡嫩边齿痕→脾虚湿盛，清阳不升

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​二、诊疗全程实录：四诊合参下的精准干预

1. 首诊（2024.8.16）关键决策

2024.8.16一诊

现症见：患者男，20岁，前胸，后背、头面部起疹子1年余，纳差、长期便秘，时有胸闷，皮肤瘙痒，时常用手抓，无其它不适症状。由于是网诊，未摸脉。舌象如下：

• ​​​Tongue analysis:这是一个轮胎舌的舌象，舌头周围鼓鼓的，中间凹陷。舌苔白腻，还有痰浊。病机为肝郁脾虚，痰湿内盛。另外舌头上面的郁点很明显，这个郁点不是很鲜红，有点发暗，体内瘀滞也是很明显。
• 症状聚焦：纳差便秘、胸闷瘙痒、疹色暗红。
• 治疗及处方：疏肝健脾，化痰湿，开破郁结。
• 诊方：柴胡20，枳实20，炒山药20，干姜10，白蔻仁10(后下)，砂仁10(后下)，炒白术15，党参9，茯苓15，皂角1g（打粉），大枣8枚，黑丑6，赤芍10，丹皮10，三棱9，莪术9，焦山楂30，生麦芽20，香附15，陈皮15，川椒4，金银花30，连翘30，元胡10，土茯苓30。
  单位：克；共7付，每日一付，分早晚两次温服。
  忌油腻，辛辣，寒凉食物。
• ​方剂解析::
  • ​四逆散+四君子汤+行气活血药，另外三路分消，使毒素从表、大便、小便排出。柴胡疏肝解郁，白术健脾燥湿，党参益气升阳。
  • ​三路透毒法:.排毒路径​用药配伍​作用靶点：金银花、连翘用来透表，使毒素从表走。川椒用来辛散加强透表力量。
    三棱、莪术、元胡等活血药开破郁结，疏通走表的道路。
    黑丑使部分毒素从大便走。茯苓及土茯苓使部分毒素从小便走。
    皂角粉配大枣这是皂角丸，有很强的透破及化痰能力。
    土茯苓是皮肤病常用药，尤其适合那种皮肤表面有水泡的病，没有水泡的话也加上，它本身就有解毒的作用，西医称之为抗菌。

2. 复诊（2024.8.23）调整策略

2024.8.23二诊反馈图片如下：

• ​从照片上来看，疹子没那么红了，和之前相比变化不是特别明显。但舌象变化很大，痰浊明显少了很多。患者言没那么痒了，大便正常，胃口还行。嘱继续守方7付。
• 舌象改善：白腻苔减少50%，郁点变浅（附舌象图2）。
• ​守方优化：加三棱、莪术加强破瘀，焦山楂消食导滞。

3. 疗效追踪（2024.8.31）​

2024.8.31服完14天药后反馈如下图：

从患者反馈的图片来看，患者身上的疹子基本消除了，不敢说皮肤完全光亮如新，跟患病之前相比变化很明显。

尤其这个舌象上，基本也恢复正常了，遗留点小尾巴问题不大。

患者由于要上学，煎药没那么方便，且他感觉自己问题不大了，不再服药。遵他的意愿，让其服用血府逐瘀丸和逍遥丸一周善后。

3. 回访（2024.9.6）​

患者告诉我，他目前皮肤痘痘都消了，也不痒了，胃口很好，大便也通畅，就是自己抓了一年了留下不少淡褐色疤痕。

• ​皮肤改善：疹退痒止，遗留淡褐瘢痕。
• ​舌象复盘：从他反馈的舌象上来看，目前那种壅滞之象没有了，但是有点偏淡白，偏寒，我问他是不是最近老喝冷饮，吃雪糕，他说太热了，不喝不行啊。年轻人啊，还是年轻！
• 只能嘱咐他渴了喝温水，不知道他做到没。

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​三、经典方剂拆解：从四逆散到皂角丸的配伍玄机

1. 核心方剂解析

• ​four inverted powder (TCM)​（柴胡+枳实+白芍+甘草）：
  • ​现代研究：柴胡皂苷d调节Th17/Treg平衡，抑制毛囊角化（《J Ethnopharmacol》2022）。
• ​皂角丸​（皂角粉+大枣）：
  • ​透毒机制：皂苷成分促进角质层松解，大枣缓和刺激性。

2. 用药禁忌警示

• ​慎用人群：阴虚火旺者禁用温燥药（如干姜）
• ​替代方案：痤疮丙酸杆菌感染加蒲公英30g+紫花地丁15g

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​四、医案启示录：中医皮肤科的破局之道

1. 三大突破性认知

• ​皮损本质：痰瘀互结→非单纯“湿热”论治
• ​舌诊价值：轮胎舌→肝郁脾虚体质的早期预警信号
• ​分消策略：透表+通腑+活血→立体排毒体系

2. 后续调理建议

• ​食疗方案：四神汤（茯苓+莲子+芡实+山药）健运脾土
• ​external treatment (e.g. medicine)：颠倒散（大黄+硫磺）外敷瘢痕部位