案例1：5.4号问诊，月经4月未来，5.1刚来，量少，黑眼圈明显晦暗，白带清稀，平时怕冷，腰酸、小腹凉，大腿内侧凉，屁股凉，吃凉的不舒服，大便一天一次，不成型，黏马桶，脱发、睡眠欠佳，易醒，1-2点及3-4点容易醒。口苦，时有口干。平时不容易上火。心慌、手抖，有时打喷嚏会漏尿，眼睛干涩。白痰较多。
双尺脉沉弱，右关脉滑，重按无底力。

舌象分析第1讲

整体来看，舌苔满布舌面，舌质淡嫩，冰盖舌无疑。舌下瘀络明显，整体病机为阳虚寒瘀。（对冰盖舌不了解的看这篇文章：冰盖舌根源解析：阳虚寒凝的舌象密码与14张实战图谱）
舌根凹陷，厚腻明显，肾阳虚为主，舌质有型凹陷，肾精亏，当以杜仲，续断，狗脊温补肾精为主，不能单用附子温阳。
舌左侧较右侧鼓鼓的，肝气郁滞。用柴胡枳壳舒肝。
舌尖部平如一条直线，上焦气血不足。以黄芪当归益气生血。

处方:张锡纯理饮汤，加腰三味:杜仲，续断，狗脊温阳的同时补益肾精。柴胡枳壳舒肝，黄芪当归益气养血。患者体质较虚，先以川芎当归补益活血为主，待正气恢复，可加强通活血药，桃仁，红花等。

患者月经未来病机：
正虚角度:肾精亏，气血不足。
邪气角度:寒瘀阻塞。

患者5月10号复诊：

二诊时患者诸冷症状均明显缓解，腰已经不酸，口苦眼干明显缓解，白带已经不清稀，黑眼圈范围变小，有光泽。其它症状均有所减轻。
双尺脉已起，按之有力度。右关脉重按仍较弱。
这次患者来诊各种症状减轻均较明显，但从舌象上看变化不大，脉诊上尺脉变化也很明显。

这提示我们还是要四诊合参。我在临床上发现很多时候舌象，脉象，症状是不统一的，这时候就要仔细思考，以哪个为主去诊断，为什么会出现不统一的现象。

三诊时舌象（2025.5.17）

三诊时患者反馈，诸症均大减或消失，冰盖舌仅剩舌根苔厚，双尺脉已有力度，右关脉重按也已有底力。舌下瘀络减轻。
另反应白带有点黏，想来补益药多滋腻，遂于原方中加入黄柏，生薏米增强流通性，防臃滞化热。正气恢复明显，活血药剂量加大。
因其决定备孕，继续服药善后。

思考:因没有用炮附子，仅用杜仲，续断，狗脊退冰盖舌，可能舌象变化较慢，但患者症状改善明显，腰三味更适合舌根凹陷的患者。

这是第二例不用附子，仅用腰三味（杜仲，续断，狗脊）退冰盖舌的例子，补益的同时去温阳散寒，可行，只要患者症状改善就可以。

案例2：患者两次治疗舌象对比图如下。

舌象分析第2讲：

第一张舌象，舌左边略鼓，舌两侧唾液线，此为肝气郁滞。舌中舌根裂纹为郁结阴亏。舌苔腻为有痰湿。
患者心慌，气短3个月，左侧胸部气串胀感明显，前面数位医生多采用舒肝理气法，大致处方柴胡舒肝散类，症状仍然存在。
现分析舌象，观舌中舌根裂纹，知其必有郁结阴亏。摸脉，左手寸尺脉沉弱，关脉滑，但沉取无底力。知肝肾必不足，上焦大气不得伸。
予乌梅四物汤养肝肾之阴，黄芪升达大气，柴胡枳壳疏肝。二陈汤化痰。患者反应诸症均明显缓解。

这个案例特别要注意的一点是，肝体与肝用的关系。四逆散里面有白芍，逍遥散里面有当归白芍。养肝体以助肝用。肝木需荣升，肺金需润降，都是讲的体与用的关系。

案例3：患者主诉胸闷气短，乏力，整天没精神，浑身肌肉松软，坐着都觉累，脚凉，吃多了容易胃堵塞感。

舌象分析第3讲：

舌象分析，这是个典型的勺子舌，舌前凹陷，大气下陷的舌象，舌中有一些裂纹，舌下瘀络，有瘀血存在。不明白勺子舌的请看这篇文章：《勺子舌深度解析：郁结与大气下陷的舌象密码——附11张实战图谱与调理方案》
摸其脉，左手脉寸关沉弱无力，右手寸沉弱，关脉滑，但沉取无底力。典型的大气下陷证，中气不足证。
处方张锡纯升陷汤，加红参，升举大气，丹参，川芎补益活血，续断温阳。生鸡内金消食的同时亦可活血。陈皮行气。

案例4：

舌象分析：患者不会伸舌，舌下看不到。
舌苔满布，舌质淡，冰盖舌的底子。舌右侧大于左侧，右路不降。舌苔白腻寒湿。两侧鼓鼓的为肝气郁滞。舌尖红点明显（拍摄与实际舌象有误差）上焦郁火。
脉诊:左手脉明显弱于右手脉。右手脉呈摸着有气上冲趋势，右手寸脉明显滑数。

患者右侧肋处胀及剑突下胀，饿的时候会刺痛，大便1天一次，排便费劲，成型，有时粘马桶，有时胸闷，有时会反酸，有时刷牙会恶心。容易上火牙痛，一个月2-3次。入睡困难。多梦,晨起口苦。

处方:以旋复花，代赭石，厚朴，火麻仁，降右路。干姜加二陈汤化寒湿。黄芪，乳香没药升左路，活血并解肝郁。黄芩黄连清上焦郁火。另加生龙骨牡蛎一方面帮助降右路，并防止黄芪过热，一方面以潜阳安神。患者容易上火牙疼，考虑有也有虚火存在。

案例5：患者诉，纳差，吃多了容易胃胀，排便稍费劲，大便粘马桶，偏干，乏力，整天没精神，只想躺着，站一会都感觉累，吃了难消化的东西有时候也胃痛，晨起时有口苦，刷牙觉恶心。

舌象分析：
此舌周围凸起，中间凹陷，犹如汽车内胎，为轮胎舌。不了解轮胎舌的看这篇文章：轮胎舌深度解析：肝郁脾虚的舌象密码与11张实战图谱
凹陷处有裂纹为郁结阴亏。
舌苔白腻为痰湿，舌下有些许瘀络。
总病机:肝郁脾虚，痰瘀
左手关脉弦滑涩，重按无底力，寸脉沉弱。右手关脉弦滑，无底力，寸脉浮大滑数。
需舒肝健脾化痰瘀，升左路降右路。

处方:四逆散+黄芩舒肝清郁热，六君子汤+生山药健脾化痰补胃阴。
张锡纯活络效灵丹（丹参，当归，乳香，没药）化瘀血。
张锡纯健脾化痰丸（生白术，生鸡内金）健脾消痰增进食欲。
厚朴+火麻仁通降右路。生黄芪+知母升举大气。
黄芪知母法见《医学衷中参西录》

案例6：患者主要是调理一下身体，问诊基本无什么特别明显的症状。近来感觉腰酸软，口苦，纳可，大小便基本正常。冬天有时候也会脚凉。一般不吃凉东西。

1️⃣舌象分析:
冰盖舌的底子，舌两侧唾液线，微鼓，肝郁明显。舌下瘀络，瘀血明显。
不了解冰盖舌的，看这篇文章：冰盖舌根源解析：阳虚寒凝的舌象密码与14张实战图谱
见到唾液线，不要说是半夏舌，很多时候用半夏，唾液线消不掉，内在机理看下文分析。说肝郁线更准确。

2️⃣脉诊:双寸脉浮取不到，沉取有力，摸其皮肤湿冷。其余脉象皆可。

3️⃣思考过程
患者肝郁明显，两条唾液线冲出舌面，为肝气欲伸而不能伸之象，必顺其性助其伸，移除挡其伸之物则能伸。、
肝内寄存相火，肝气郁滞，相火不能随肝疏泄流通，故而口苦，并非只有肝郁化火出现火郁点才会口苦。应当助肝气生发舒达，相火流通，口苦自解。
摸脉时，感患者皮肤湿冷，表有寒湿，故而使寸脉沉伏不出，肝气亦不得伸，散去表寒湿，脉自起。
患者腰酸软，一方面是无湿不作酸，必有湿气，一方面必然有肾亏，此处气血不足，寒湿可趁。利湿必用，补肾以强壮此处气血，则寒湿除后不易再犯。
肾亏未必舌根凹陷，一般是女子多产，或月经淋漓不尽，男子房事频或手淫伤精，精液有伤，舌质才会有形质的缺损。此肾气稍虚，舌脉皆不显，但通过症状可查一二。

4️⃣处方:生黄芪，桂枝，干姜，当归，知母，羌活，独活，藿香，续断，桑寄生，生白术，生薏米，陈皮，厚朴，丹参，乳香，没药。

5️⃣用药思路
以张锡纯回阳升陷汤（生黄芪，桂枝，干姜，当归，甘草）+知母，升举肝气，增强肝气流通之力。
知母监制诸药过热。生黄芪，桂枝都是木气温升之物，可顺畅舒达肝气，且患者外有寒湿，用此药比用柴胡舒肝更适宜。
以羌活，独活，藿香化体表之寒湿。内推动有力，表之寒湿祛除，则寸脉必起。
羌活，独活可外散寒湿，亦可燥湿，藿香可化里寒湿，亦可化表寒湿，亦可行气流通
以续断，桑寄生补肝肾，强腰膝，生白术，生薏米以利湿气。
生白术《名医别录》云可利腰脐间血。师门云可入带脉，陈士铎腰痛必用生白术。实则一回事，生白术就作用在腰腹部，算是引经药。另可燥湿利水，《本经》云治疗风寒湿痹。
陈皮，厚朴小量（一般6g）行气流通防气机臃滞。大量陈皮则燥湿，大量厚朴则破气。
另加张锡纯活络效灵丹（丹参，当归，乳香，没药）以化瘀血，进一步促进气血疏通。

案例7：

1️⃣舌象分析
勺子舌，上焦大气下陷。
两侧鼓鼓的肝郁，舌右侧鼓的明显，右路不降。
舌下有些许瘀络。

2️⃣症状

这次是三诊，患者鼻炎，之前是鼻塞，流大量清涕不止，鼻痒，鼻孔发热。经过前两次治疗后，已经不往外流清涕，现在鼻涕有倒流，两个鼻孔交替鼻塞。容易乏力，患者药用凉即腹泻。

网诊无脉象。

3️⃣处方

继续以南极除涕止痒汤为底方（桂枝，茵陈，五味子，炙甘草，升麻，黄芩，生薏米）易桂枝为生麻黄。
除涕止痒汤不知道的可以搜一下医林独啸斋医案。治疗湿热鼻炎，鼻孔发热瘙痒，流清涕不止。
加生黄芪升举大气，张锡纯健脾化痰丸（生白术，生鸡内金）补益中气。
乳香没药活血舒肝。
枇杷叶，清半夏通降右路。

干姜温中焦，玄参润肺。

4️⃣思考
肺有多窍，鼻，咽喉，汗毛孔，大便，小便（肺与膀胱相通，脏腑别通论）。
鼻塞，流清涕不止可用麻黄，白芷，辛夷，苍耳子，等从鼻孔向外透。
也可以利小便，发汗，通大便等，邪气从它窍走，鼻窍压力会减小。
另调节肺之宣肃功能也很关键，宣发肃降本自一体。肃降功能弱，也不利于宣发。

案例8：

1️⃣舌象分析
舌根凹陷明显为肾亏，舌尖凹陷，有上焦大气下陷的因素。舌两侧发鼓，有肝气郁滞的因素。舌下瘀络也很明显，存在血瘀。
舌苔微黄腻，有痰湿化热。

2️⃣症状
患者诉腰背酸痛一个月多，腰软无力根本不想走路。走几步就出虚汗。房事后加重。

平时吃多了容易胃里堵塞感。大便近来不畅快，黏马桶，感觉浑身黏黏不爽，拉下大便会好好一些。小便黄。有时候会有胸闷，气短，心慌。吃多了躺下容易心慌。冬天手脚凉暖不过来，夏天又感觉燥热。头蒙蒙的，感觉不清楚，头发容易出油，一天洗一回。

脉象:双关独大滑数，但重按皆底力不足。双尺沉弱，力量不足。寸脉浮取取不到，沉取也很弱。

3️⃣思考:人体气机运行顺序为下焦元气，中焦胃气，上焦大气，周身卫气。
今患者从舌脉上看，三焦皆弱，中焦脉象滑数，苔黄腻，还有痰湿郁堵化热之象。
三焦同治。

4️⃣处方:

予张锡纯益督丸（杜仲，续断，菟丝子，鹿角胶）补益下焦。
予张锡纯健脾化痰丸（生白术，生鸡内金）+竹茹来补中益气，化痰热。
予生黄芪+知母来补益升提上焦大气，知母也可养阴。张锡纯的黄芪知母法了解一下。
予泽泻汤（生白术➕泽泻）来引上焦湿气下达，泽泻汤治疗，“其人苦冒眩”，头蒙是其中一种。
另加黄柏，黄柏配合泽泻可监制下焦补药滋腻化生湿热。

我在补益下焦的时候，发现很多患者反应，补益后白带变得粘稠了，发黄了，小便黄了，阴部有点湿痒。这是补药滋腻化生湿热所致。我一般都加上（黄柏+泽泻或生薏米）可保补而无臃滞之弊。
陈皮厚朴火麻仁，行气的同时，通降阳明，另湿热等邪气从大便走。
乳香没药舒肝活血。
家中有薏米，再加薏米30g，《本经》中曰“主治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。”

5️⃣患者服药半付后反馈，腰酸痛大减，也有力量了，晚上还去遛弯了，也没出虚汗。并且说这个药觉得不苦，喝着挺得劲。
很多时候药和症比较切合的时候，患者会有觉得药很好喝的感觉，这个很常见。
患者腰酸软痛能缓解如此明显，张锡纯益督丸之功也。益督丸鹿角胶之功也。鹿角通脑，脑通脊柱，角,脑,脊柱均内藏脊髓，补益肾精之力最强。

症状请自行分析，那个吃多了心慌，是因为吃多了中焦郁堵，气血上不去，上焦大气不足，心神无所倚靠，故而心慌明显。