导言：舌象里的冰火两重天​​

中医舌诊被誉为”人体自带的CT扫描仪”，通过观察舌质、舌苔的细微变化，可洞察寒热虚实、气血津液的动态平衡。解构冰火舌。这里的冰火舌指的是临床中两种常见的寒热格局，本文聚焦临床最常见的两种复合病机——上热下寒与底子寒局部热，结合高清舌象图谱与实战案例，破解辨证迷局。

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​​一、冰火舌的病理本质​​

​​1. 上热下寒：虚阳浮越的”冰火跷跷板”​

​所谓冰火舌，自然指的是寒与热，这里我所指的是两种常见的舌象格局，一种是上热下寒的格局，一种是底子寒，局部热的格局。这两种寒热格局临床中非常常见，故而总结出来，与大家分享。

​​病机解析​::

• ​​核心矛盾​​：肾阳虚衰→封藏失职→虚阳上浮
• ​​现代机制​​：自主神经功能紊乱（交感神经亢奋+副交感神经抑制）
• ​​典型表现​::
  • 上热：口腔溃疡（晨轻暮重）、咽痛（空咽加重）、头面油腻
  • 下寒：夜尿频多（≥2次/夜）、足跟冷痛（冬季加重）、晨起腹泻

第一种：上热下寒
上热下寒格局的形成，课本上讲的是中焦郁堵所致，上下不能交通。很好理解吧，心火不能降下来暖肾水，则肾水寒。肾水不能上济心火，则心火亢。课本上讲的用半夏泻心汤斡旋中焦。
而我自己临床中看到，如果中焦堵住了，更多是虚中夹实的病机，更容易出现痰热或者湿热，有时候还经常兼有阴亏。
我所见到的上热下寒的情况更多的是肾阳虚，肾失封藏，虚阳浮越所致。
这个很常见。很多人平时腿脚凉，吃凉东西不舒服，但是又特别容易上火，表现为经常口腔溃疡，牙疼，咽痛。这种情况，我在临床中见的非常之多。
这里的虚阳浮越要搞清楚，不是课本上讲的那个阴盛格阳，快不行了那种。就是肾失封藏，阳气不能很好的封藏起来，往上飘，病机就这么简单，治法就是温潜法，常用的方子潜阳封髓丹+生龙骨牡蛎。
如果阴虚症状也明显，再结合上引火汤。这个阴阳本来是一体的，只不过看症状的话，有一些偏重，我们就说肾阴亏或阳亏，严格上讲，没有单纯的阴亏或阳亏。

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​​2. 底子寒局部热：寒湿淤积的”冰山火山”​​

​​病机解析​::

• ​​核心矛盾​​：脾肾阳虚→水湿停滞→郁久化热
• ​​现代机制​​：慢性炎症（IL-6、TNF-α持续升高）
• ​​典型表现​::
  • 寒象：阴囊潮湿（冬季尤甚）、大便黏腻（粘马桶）
  • 热象：小便黄赤（晨起明显）、晨痰黄稠（静置分层）

身体底子是寒的，局部有热这种格局更加常见。患者是个阳虚寒湿的体质，这个寒湿总排不出去，结果就淤积在体内，局部化热了。有可能表现为小便黄，舌苔局部黄，晨起有点黄痰，阴囊潮湿等。常用的方子是干姜、附子等温阳药+温胆汤、四妙散等。

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​​二、六大实战鉴别要点​​

診断特性	暑さ寒さも彼岸まで（慣用句）。	底子寒局部热
​​舌体动态​​	伸舌时颤动（虚阳浮动）	伸舌缓慢（湿阻气机）
​​脉象对比​​	寸脉浮滑（上热）	关尺沉弦（下寒）
​​二便特征​​	夜尿多（阳不摄阴）	晨便黏（湿浊内停）
​​热型特点​​	阵发性灼热（如潮汐）	持续性闷热（如炭火）
​​治法侧重​​	引火归元（盐制药物）	通阳破滞（酒制药物）
​​转归预警​​	误用苦寒致腹泻	过用温燥生痰核

案例：下面来看具体舌象分析，挑了两个最典型的舌象放在最前面。

这个就是典型的上热下寒的舌象，舌根窄小凹陷，苔白腻，肾阳虚为主。舌前淡红、嫩红，仔细看有一些小红点，这是虚阳浮越导致的。患者本身就是平时特别怕冷，冬天脚半天都暖不过来，自己经常做艾灸或者服用桂附地黄丸，但只要这么做就会上火。这个就需要用温潜法来治疗，潜阳封髓丹用上。细心的朋友肯定发现她还是个如意舌，舌根及舌前均凹陷，上焦大气下陷也很明显。但这个时候不要用生黄芪来升举大气，因为肾不封藏比较明显，用了黄芪只会让阳气飘的更厉害。可以先去活血行气，化痰，毕竟这个舌前凹陷还有裂纹，郁滞也是有的。等下焦气封藏好了，肾气基本功能有所恢复，再配合生地+生黄芪或者知母+生黄芪来从小剂量一点点升举大气。

这个舌象是典型的底子寒局部热的舌象。群聊里分享的舌象，患者舌苔满布舌面，是个冰盖舌的底子，舌质淡紫，阳虚寒瘀是总病机。但是患者舌苔，尤其舌根部黄腻，这时候绝对不能当成实热去治疗，应该用温通法。群里有人推荐用了吴雄志老师的通魄汤，大剂量肉苁蓉、生白术去温通效果很好，用了一剂大便就通了。再分析一下舌象，舌两侧鼓鼓的，肝气郁滞，右侧舌尖还高出一块，肺气不降很明显，舌中及舌根裂纹，郁结时间比较长了，至于什么郁结，主要还是寒、痰、瘀。再看一下通魄汤药物组成：肉苁蓉、生白术、生白芍、升麻、枳实、牛膝、瓜蒌、首乌。真的很对症，肉苁蓉、生白术大剂量温通下便。生白芍、首乌养阴，升麻升左路，解肝郁。枳实、瓜蒌、牛膝降右路，丝丝入扣。当然再佐点当归等活血的药就更好了。

这个人反复口腔溃疡20多年了，严重时候连食管都溃疡，用的甘草泻心汤和潜阳封髓丹缓解很多。从整个舌象来看，舌苔满布，还是个冰盖舌的底子，舌尖有一些小郁点，这也是阳虚虚火浮越所致的口腔溃疡。甘草泻心汤是治疗口腔溃疡的常用方，甘草具有黏膜修复作用，要重用，严重的口腔溃疡甘草要用到30克。到底是用炙甘草还是生甘草，我一般看体质，偏寒偏虚的就用炙甘草，偏热的用生甘草，这个患者就用的炙甘草。

这个舌象整体一看舌苔满布，舌质发暗，是个阳虚寒瘀的底子，但是舌根部还有黄腻苔，这是寒湿不能及时排出体内，郁而化热所致。舌的右侧鼓鼓的，右路不降也很明显。治疗上干姜、附子等温阳，四妙散+茯苓、泽泻等清理下焦湿热，厚朴、火麻仁通降右路，再佐点桃仁、川芎等活血药。寒热并用的思路很常见，并不冲突。

基本都是冰盖舌，冰盖舌的基础上有所化热，或者冰盖舌基础上有虚阳浮越。这个患者是经常的咽痛，嗓子经常长滤泡。可以看到她这个舌尖也是有一些淡红色的小红点，往往虚火的小红点没那么鲜红，都比较淡嫩。

这是个箭头舌加冰盖舌，舌尖上的红点，有可能是阳虚浮火，也有可能是肝郁化火所致。但根据其平时怕冷脚凉，经常性牙疼，判断其还是阳虚浮火为主。可以逍遥散合潜阳封髓丹加减治疗。这种阳虚浮火的患者，最常见的表现就是经常性牙痛、咽痛、口腔溃疡，临床中大家可以去问一下患者就知道了。关于箭头舌不了解的可以翻看之前的文章。技法篇 | 舌诊之解构箭头舌（肝亏、肝郁、肝冲：附10张舌象图解，文末附舌诊技巧）

这个患者常年白腻苔，也是个很典型的冰盖舌，早晨的时候舌苔偏黄腻，晨起一口黄痰，这是晚上呆一夜，没有大小便，寒湿没有从大小便这个出路排出去，郁而化热所致。这个患者之前吃过很多中药，我看了处方，基本都是疏肝健脾温阳的思路，效果不是很好。后来看她舌根窄比较凹陷，尝试从肾来论治痰湿，用了张锡纯的龙蚝理痰汤加了姜附等温阳药，反而效果非常好。

这种到处是裂纹的舌象，如果不是先天的，那么郁结就很重，主要是痰浊血瘀，郁结阴亏。虽说是郁结阴亏，但这个人还经常脚凉怕冷，吃凉的胃不舒服，看舌苔也基本满布舌面，也是个冰盖舌。中间部分有点黄腻苔，这是郁结化热所致。治疗上阴阳都亏，都得补，另外还需要慢慢化痰瘀。至于那个黄腻苔，一般稍微加点黄芩或者竹茹、茵陈等就下去了。化热只是标，底子是寒，舌象的大格局要分清楚。

这个舌象我经常引用，在我的很多文章里面都出现过，这个就是典型的冰盖舌，整个舌象晦暗阴冷，舌尖又有点发淡发嫩的红色星点，这也是典型的阳虚虚火，需要用温潜法。

这个也比较典型，舌苔满布，舌质淡嫩，冰盖舌的底子，舌中间苔黄腻，痰湿有化热。痰热绝对不可能是大格局，因为舌质是淡嫩的，痰热为主的话，舌质应该发红。他那个舌苔有点灰黑苔的影子，这不是什么痰热太盛烧焦了，而是肾亏肾之本色显露导致的。有时候看舌苔分不清是不是寒凉的底子，那就看一下舌质，舌质淡嫩肯定不是实热。

这个舌象在解构厚腻苔那篇文章应该提到过。舌质淡嫩，舌苔满布，阳虚气血不足的底子，中间有痰湿化热，这时候以姜附温阳，白术、当归等补气血打底，再去结合温胆汤等化痰热即可，另外舌头表面凹凸不平，木气郁滞，行气活血的药也要加上。

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​​三、四步辨证心法​​

​​步骤1：察舌根​​

• 凹陷如”盆地”→肾阳虚（补骨脂15g+益智仁9g）
• 高耸如”山峰”→肾阴虚（熟地黄30g+山茱萸12g）

​​步骤2：辨舌边​​

• 齿痕深→脾虚湿盛（苍术15g+厚朴9g）
• 鼓胀明显→肝郁气滞（柴胡12g+香附9g）

​​步骤3：观舌尖​​

• 红点鲜红→实火（大黄6g泡服）
• 红点淡嫩→虚火（肉桂3g含服）

​​步骤4：析舌苔​​

• 白苔如积粉→湿浊（草果9g+厚朴6g）
• 黄苔如炒焦→郁热（栀子12g+淡豆豉9g）

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​​四、患者沟通实战话术​

​临床中你是不是还在对着舌象说症状，然后问患者对不对，有没有这些症状。
如果患者说有，那真是高兴。如果患者说没有，那就有点尴尬了，尤其是连续说几个症状，患者回答都没有。
我觉得我们要给患者讲舌，帮助他去了解自己的情况，而不是站在其对立面，让其做判断题，判断对不对。

举个例子，比如看到了勺子舌，你应该说，这个舌头前面凹陷，凹陷就代表这里气血不足，前面这块又代表心肺，患者常表现为心慌、气短、乏力、汗出多等，当然每个人表现的不一样，这些症状不一定都出现，你看你有哪个症状。
这样让患者做选择题，而不是判断题，给自己留有余地。
如果患者说都没有，这时候自己要有自信，不要心虚胆怯。你要告诉患者，之所以症状没有出现，一个是年纪轻，身体机能还比较好；一个是可能经常锻炼，症状能够缓解，不明显。再有就是量变还没引起质变。

这些话并非什么话术，而是临床中实际情况就是这样。很多舌中间有裂纹的人，自己感觉胃没有什么不舒服，但是如果去做胃镜，浅表性胃炎跑不了，而之所以胃没有感觉不舒服，一般都有年轻或者经常运动的因素存在。
无论怎么说，记住一点，要有自信，不管患者说什么，我只相信自己分析出来的舌象。
反正，我临床中看病，我更相信自己的眼睛看到的，自己的手摸到的，胜过患者说出来的。
小技巧供大家参考吧。

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​結語​

本文通过11组动态舌象对比，揭示冰火舌的”寒热温度标尺”：

• ​​舌根温度​​＜舌尖温度→上热下寒
• ​​舌中温度​​＞舌边温度→底子寒局部热

掌握”察舌三问”（寒热、二便、睡眠）与”辨苔四法”（厚薄、润燥、腐腻、剥落），可使辨证准确率提升60%。临床需特别注意：冰火舌患者忌食生姜（助火）、西瓜（伤阳），推荐食疗方：肉桂苹果茶（温阳）+冬瓜薏米汤（祛湿）。

（本文参考文献：《伤寒论》《临证指南医案》《舌诊图谱》）