导言​​

痛风被称为”不死的癌症”，中医将其归为”痹症”范畴。本文通过两则典型病例的舌诊分析，揭示中医辨证施治的核心逻辑。实践证明，掌握舌诊技巧后，普通爱好者亦可准确辨识证型，为后续治疗奠定基础。

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​​一、病例舌诊对照分析​​

​​病例1：57岁男性（痛风20年）​

​男，57岁，痛风20多年，吃海鲜、花生，鸡汤等高汤类，痛风即发作。每次发作都左脚背脚踝前同一块地方红痛，但不肿。严重时无法下床。高血压3年，一直用药控制。全身多发痰核，大者如鸡蛋黄。小便黄且起泡沫，大便正常，1-2天1次。睡眠好，体质好。喜欢味重的食物。

舌象特征​​：

• ​​舌体​​：短缩有力：舌头较短且难以自由伸展，但力量感依旧存在。舌面中部至舌根苔黄腻：从舌头中部到舌根部位，覆盖着一层黄色且油腻的舌苔。
• ​​舌质​​：淡红偏暗：舌头整体颜色呈淡红色，但又略带暗沉。舌边齿痕明显：舌头边缘有清晰的齿痕，就像被牙齿轻轻咬过的痕迹。
• ​​裂纹​​：舌中纵向裂纹延伸至舌根：舌头中部有一条纵向的裂纹，这条裂纹从舌中一直延伸到舌根部位。
• ​​舌下络脉​​：静脉直长无分叉：舌下静脉呈直线状，没有分叉。

​​辨证要点​​：

1. ​​寒热错杂​​：上焦白苔属寒，中下焦黄腻主湿热：舌头前部的白色舌苔表明上焦有寒；而中部和根部的黄色油腻舌苔则显示中下焦有湿热。
2. ​​气机阻滞​​：舌中线凹陷提示脾胃升降失常：舌头中部的凹陷暗示脾胃的正常升清降浊功能出现紊乱。
3. ​​痰瘀互结​​：裂纹与齿痕反映痰湿久蕴成瘀：舌头上的裂纹和齿痕表明体内长期积聚的痰湿已逐渐形成瘀滞。（往期回顾：冰盖舌根源解析：阳虚寒凝的舌象密码与14张实战图谱）

舌诊是观察舌头的色泽和结构，发现患者身体寒热、气机、虚实、瘀血状况，通过内在的机理，更好的印证患者描述的症状，以便进一步准确地遣方用药。
 在舌诊中，我们首先看整体，即阴阳虚实，把握好大方向不要错。本患者伸舌有力，平整，提示本质不虚，可能只是被邪所郁。
 其次看寒热。寒热可以从舌苔的颜色、分布范围、干润以及舌质的形态来看，本例患者苔满，上部白薄，中部逐渐变厚，开始微黄，大肠及下焦厚腻黄，还有干润过渡也是由上往下走，舌苔提示整体是湿寒向湿热转化的过程。
第三看气机，气机主要通过舌形分析，舌形的变化与身体内在各部分气机的力量对比有关，因此，特别是长期慢性疾病的患者，舌形多数会变的不规则。本例患者舌中线凹陷、舌两边有齿痕均提示中焦脾胃虚弱，运化无力、舌右侧有凹陷、中线不平衡，提示肝胆气机不畅，主要可能是胆气不降。舌根部鼓胀，提示下焦湿阻严重导致肾阳被郁，这大概也是湿化热的根源。表现小便黄，痛风发生在胆经（大约足临泣）位置等。
 第四，看瘀血情况，瘀血一般从舌面的瘀点和瘀斑以及舌下的静脉来辩识，如果舌面存在瘀点或瘀斑，提示脏腑可能存在瘀血。本例患者舌下静脉由下往上直长，无分岔，说明瘀血反映的是血液系统阻塞情况，如血压过高。
第五，看水饮。还要通过舌形，特别是整个舌头或局部鼓胀（胖厚）的情况查看体内水饮的状态，本例患者体内水饮无明显特征。
综合分析，本例患者阳郁脾虚，运化无力。该患者阳气并不虚，但被湿阻而化热，因此，吃些湿浊重的食物，就会痛风。湿浊长期不化，湿热相搏，炼液成痰，故全身有多发性痰核。

​​病例2：33岁男性（痛风2年）​

​1、男 33岁
2、身体乏累，困倦，无精打采，干啥事都没积极性，浑浑噩噩，睡眠最近可以，时好时坏；
3、白天怕热 ，晚上睡觉怕冷，容易出汗，出汗不怕风；
4、口干不苦，爱喝水；
5、大便正常，小便黄有泡沫；
6、脂肪肝，尿酸高。右耳耳鸣，左耳偶尔耳鸣，耳鸣10年，中途耳鸣看过，谷维素，银杏滴丸等没有作用；
7、痛风2年，左脚拇指关节酸痛，日常饮食容易暴饮暴食，脾胃消化功能弱，消化慢，凉东西不能吃，爱出汗（尤其吃饭）平时久坐，工作压力大。

舌象特征解析

（一）辨寒热

舌头上面覆盖着又白又黄且湿润的厚厚舌苔，这说明体内的寒湿之气比较重，而且已经逐渐转化为热邪了。

（二）辩虚实

舌头呈现胖嫩的状态，甚至伸出时感觉没有力气，这通常是虚症的表现，说明身体的整体能量和活力有所不足。

（三）辨表里

舌苔厚重到看不见舌头本来的颜色，这表示病邪已经深入身体内部，而且病情相对比较严重了，属于里证。

（四）辩痰饮

舌头上面布满了湿润的厚苔，并且舌尖看起来鼓胀，边缘还有明显的齿痕，这就表明体内有痰饮积聚，而且痰湿之邪已经在上焦位置造成了阻滞。

（五）辨气机气血

1. 如果舌头的根部处于紧缩状态，而且中下焦位置略微凹陷，这暗示着脾肾阳虚。脾肾的阳气不足，无法正常发挥其温煦和推动身体机能的作用。
2. 当舌头的两侧出现不对称的情况，这说明气机运行不畅。身体内的气的升降出入紊乱，导致气血运行受阻。
3. 若中下焦的舌苔质地逐渐变得干燥，并且出现了细小的裂纹，呈现出颗粒状，这很可能是脾肾阴虚化热，湿热下注的表现。脾肾的阴液不足，虚热内生，同时湿热之邪又向下沉淀。

（六）辩淤血

舌下以及舌尖两侧的颜色呈现暗红色，而且舌下的静脉长度超过了舌体的二分之一，这提示体内存在气滞血瘀的情况。气血运行不畅，血液在血管中淤积，形成了瘀血。

初步印象

综合来看，这种情况初步判断是脾肾的阴阳都出现了虚弱，体内的水湿之气积聚，湿热之邪向下沉淀，同时气血运行不畅，出现了气滞血瘀的状况。

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​​二、痛风中医辨证核心逻辑​​

​​1. 病机三要素​​

• （一）湿浊内蕴
• 舌象表现 ：舌苔厚腻，覆盖在舌面上。
• 阳性率 ：在 93% 的患者中出现。
• 病理解释 ：这表明体内湿浊之邪积聚，多因脾的运化功能失调，无法正常运化水湿，导致湿浊在体内堆积。
• （二）气机失调
• 舌象表现 ：舌形出现异常，如舌体胖大、短缩、歪斜等。
• 阳性率 ：86% 的患者存在这种情况。
• 病理解释 ：这说明身体内的气机运行不畅，气的升降出入紊乱，影响了脏腑功能的正常发挥。
• （三）痰瘀互结
• 舌象表现 ：舌下络脉出现异常，如色暗、迂曲、增粗等。
• 阳性率 ：72% 的患者舌下络脉异常。
• 病理解释 ：这提示体内痰湿与瘀血相互交织，阻碍气血运行，导致经络不通。

​​2. 辨证四步法​

​​3. 急慢性期辨证要点​​

阶段	舌象特征	治疗方向
急性期	舌苔黄厚腻+舌质红	清热利湿，通络止痛
缓解期	舌苔白腻+舌质淡暗	温阳化湿，活血化瘀

4. 痛风舌诊特征

1、根本：脾肾亏虚，水饮内停，气机不降。舌形——上宽下窄，上部肿胖，下部狭窄；舌中凹陷，提示脾虚。舌边齿痕，营卫虚弱，四肢容易出现疼痛。
2、急性期：由平素寒湿，转为湿热。舌苔厚腻，有的色黄，有的色白，一般都是色黄的多，或者局部色黄的多，今天案例的患者就是一个满舌厚腻黄的情况。
3、内热是根本。舌质红，但是水肿，所以虽然有热，但也有水气，所以患者是怕外湿的，任何增加水湿的因素都会让机体病情加重，而且容易化热，称为比较严重的湿热（西医炎症反应重）。4、气滞血瘀。
舌下静脉多有比较凸起，色暗，而长，这个不是主要因素。
总结：外湿热+内热+肾虚+脾虚+营卫弱。三、治疗思路思考：
1、部位决定疾病与肾密切相关
痛风疼痛部位是关节，一般在关节的我们都说与肾关系密切；
2、脾虚是关键、根本脾运化水湿能力弱是非常重要的，所以患者吃饭不注意就是舌苔厚腻，这一点与肾衰的很多患者相似，但是肾衰多是舌苔厚腻色白，属于外寒湿的情况，但这个痛风在急性期，炎症厉害，说明存在的热厉害，所以患者主要是舌苔厚腻黄的问题；所以治疗不要补肾，应该芳香化湿健脾，温肾燥湿选附子，这个是根本。
3、营卫弱是重要因素
营卫弱，外邪容易侵袭，这个是一个重要因素，患者一般晚上开始疼，这个疼与卫弱，防御差有关，所以桂枝汤是常用药物。
4、总结
从某种角度上看，大家平素能很好健脾祛湿，温肾燥湿，芳香化湿，清热燥湿的方药用的熟练的，治疗痛风都是比较有效的。

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​​三、经方应用与改良方案​​

​​1. 急性期经典方​​

​​四妙勇安汤合桂枝芍药知母汤​​

• ​​组方​​：金银花30g、玄参20g、当归15g、桂枝12g、白芍18g
• ​​加减​​：
  • 痛甚加​​制乳香、没药​​各6g
  • 发热加​​生石膏​​30g（先煎）

​​2. 缓解期改良方​​

​​附子理中汤合当归芍药散​​

• ​​组方​​：制附子9g（先煎）、党参15g、白术30g、茯苓20g
• ​​配伍要点​​：
  • 附子配干姜增强温阳化湿
  • 茯苓配泽泻加强利水渗湿

3. 保健调养

1、为什么患者痛风急性急性发作，与饮食关系非常密切？
因为患者平素肾虚、脾虚，所以一旦服用湿热药物，机体不能很好排泄这些垃圾，就会形成湿热问题，就出现痛风的急性发作。2、为什么急性发作部位在骨头关节肾主骨生髓，肾脏虚弱，关节骨头等部位排泄水饮作用也差，所以疾病废物堆积，主要在关节骨头的附近；
3、为什么发作多伴有表证
这类患者营卫弱，主要是卫弱，所以患者受风邪容易发病，出现发热恶寒等问题，这些问题就是伤寒论上说的表证，主要是卫气弱导致的。
4、寒湿化热是根本所以化热的食物不能吃，比如海鲜、羊肉、啤酒等，都容易出现寒湿化热的问题，主要是湿热不能排出体外，这些湿热迅速堆积到关节。
5、平素保健
脾肾虚是根本，所以平素需要健脾化湿、温肾燥湿的治疗，一直治疗到没有舌苔厚腻为止，在脾虚肾虚的阶段，一定要少吃。
适量运动很是关键，急性期没法运动，但是平素运动，可以健脾祛湿，所以不疼的非急性期，坚持少食清淡食物，并且坚持运动非常重要。

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​​四、舌诊实践教学要点​​

​​1. 三步辨寒热​​

1. ​​整体观察​​：舌色淡红为常，鲜红主热，淡白主寒
2. ​​局部对比​​：舌尖红为心火，舌根黄主下焦湿热
3. ​​动态变化​​：服药后苔由黄转白提示向愈

​​2. 五步识气机​​

1. ​​舌体形态​​：短缩主郁闭，胖大主痰湿
2. ​​舌边特征​​：齿痕重责之脾虚，芒刺现主热盛
3. ​​舌面润燥​​：干燥少津为阴虚，水滑湿润属阳虚

结语​​

本文通过典型病例解析，验证了舌诊在痛风辨证中的核心价值。掌握”察舌辨机”四步法，配合经方化裁，可使痛风治疗事半功倍。需特别强调：本文方剂需经执业中医师辨证后使用，急性发作期应及时中西医结合治疗。