提示：文中涉及の治療法および用薬は、中医の同業者への参考用であり、患者自身で服用しないでください。そうしないと、自己責任となります。
導言：友人が舌診の学習が診断にどれほど役立つかと尋ねました。これは古い症例で、患者の臨床症状は多くありませんが、今回は主に舌象に基づいて処方と用薬を行いました。しかし、より多くの症状を収集できれば、四診合参を行うべきです。

一、診療背景：西洋医学が手をこまねいているとき、中医の舌診はどのように困難を解決するか？

1. 患者の痛点解析

縁起：友人の弟が全身に発疹ができ、西洋医学で「糠皮癬性毛包炎」と診断され、大量の西洋薬を処方されましたが治らず、状況がますます悪化しました。私に診察を求めました。以下の図を参照してください：
注：医案は「大家中医」に保存されているため、「大家中医」の透かしが入っています。プライバシーに関連する頭部と顔面部は掲載しません。

• ​西洋医学の診断の困難：糠皮癬性毛包炎が再発し、抗生物質の治療が効果がない。
• ​中医の弁証の利点：舌象（タイヤ舌+痰濁苔）を通じて「肝鬱脾虚、痰瘀互結」の核心病機を特定する。

2. 舌診の核心発見

2024.8.16一診

現症見：患者男性、20歳、前胸、後背、頭面部に発疹が1年以上、食欲不振、長期便秘、時折胸部圧迫感、皮膚かゆみ、手でよくかく、他の不快な症状なし。ネット診断のため、脈を触れていません。舌象は以下の通りです：

• ​​タイヤ舌の特徴：舌の周囲が膨らんでタイヤのよう、中央が凹んで白濁苔（下図2.16舌診図を参照）。
• ​微観病機：
  • ​鬱結：舌面の鬱点が暗赤色→気血痰瘀が経絡を阻滞
  • ​虚証：舌が淡く柔らかく、辺縁に歯痕→脾虚湿盛、清陽不昇

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​二、診療全程実録：四診合参の下での精密な介入

1. 初診（2024.8.16）重要な決断

2024.8.16一診

現症見：患者男性、20歳、前胸、後背、頭面部に発疹が1年以上、食欲不振、長期便秘、時折胸部圧迫感、皮膚かゆみ、手でよくかく、他の不快な症状なし。ネット診断のため、脈を触れていません。舌象は以下の通りです：

• ​​​舌象分析：これはタイヤ舌の舌象で、舌の周囲が膨らんでいて、中央が凹んでいます。舌苔が白濁し、痰濁があります。病機は肝鬱脾虚、痰湿内盛です。また、舌面の鬱点が非常に明瞭で、この鬱点は鮮やかな赤ではなく、少し暗い色をしています。体内での瘀滞も非常に明瞭です。
• 症状の焦点：食欲不振便秘、胸部圧迫感かゆみ、発疹の色が暗赤色。
• 治療および処方：疏肝健脾、化痰湿、鬱結を解く。
• 診方：柴胡20、枳実20、炒山薬20、乾姜10、白蔻仁10(後下)、砂仁10(後下)、炒白術15、党参9、茯苓15、皂角1g（粉末）、大棗8枚、黒丑6、赤芍10、丹皮10、三稜9、莪朮9、焦山楂30、生麦芽20、香附15、陳皮15、川椒4、金銀花30、連翹30、元胡10、土茯苓30。
  単位：グラム；計7付、毎日1付、朝晩2回に分けて温服。
  油っこいもの、辛いもの、冷たいものを避けること。
• ​方剤解析：
  • ​四逆散+四君子湯+行気活血薬、さらに三路分消で毒素を表、大便、小便から排出。柴胡は疏肝解鬱、白術は健脾燥湿、党参は益気昇陽。
  • ​三路透毒法：​排毒経路​用薬配伍​作用ターゲット：金銀花、連翹は透表し、毒素を表から排出。川椒は辛散して透表力を強化します。
    三稜、莪朮、元胡などの活血薬は鬱結を解き、表への道を疏通します。
    黒丑は一部毒素を大便から排出。茯苓と土茯苓は一部毒素を小便から排出します。
    皂角粉と大棗は皂角丸で、強力な透破および化痰能力があります。
    土茯苓は皮膚病によく使われる薬で、特に皮膚表面に水疱がある病に適しています。水疱がなくても加えます。解毒作用があり、西洋医学では抗菌と呼ばれます。

2. 再診（2024.8.23）戦略の調整

2024.8.23二診のフィードバック画像は以下の通りです：

• ​写真から見ると、発疹がそれほど赤くなくなり、前回と比べて変化はそれほど明瞭ではありません。しかし、舌象の変化は大きく、痰濁が明らかに減少しました。患者はかゆみが減った、大便が正常、食欲もまあまあと言っています。7付を続けて服用するよう指示しました。
• 舌象の改善：白濁苔が50%減少、鬱点が浅くなる（舌象図2を参照）。
• ​守方の最適化：三稜、莪朮を追加して破瘀を強化、焦山楂で消食導滞。

3. 治療効果の追跡（2024.8.31）​

2024.8.31、14日間の薬を服用した後のフィードバックは以下の通りです：

患者がフィードバックした画像から見ると、患者の発疹は基本的に消えました。完全に新品のように光沢があるとは言えませんが、発病前と比べて変化は非常に明瞭です。

特にこの舌象は、基本的に正常に戻りました。少しの残滓が残っていますが、大きな問題ではありません。

患者は学校に通うため、煎じ薬を飲むのが不便で、自分では問題がないと感じ、薬を飲むのをやめました。彼の意向に従い、血府逐瘀丸と逍遥丸を1週間服用して後処理を行いました。

3. 再訪（2024.9.6）​

患者は、現在皮膚のニキビが消え、かゆみもなくなり、食欲が良く、大便も通じているが、1年間自分でかき続けたため、淡褐色の瘢痕が残っていると伝えました。

• ​皮膚の改善：発疹が退き、かゆみが止まり、淡褐色の瘢痕が残る。
• ​舌象の再評価：彼がフィードバックした舌象から見ると、現在そのような壅滞の象はなくなりましたが、少し淡白で寒性があります。最近冷たい飲み物やアイスクリームをよく飲んでいるかと尋ねると、彼は暑すぎて飲まないわけにはいかないと言いました。若者ですね、若さです！
• 彼に喉が渇いたら温かい水を飲むように指示しましたが、実行しているかはわかりません。

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​三、古典方剤の解体：四逆散から皂角丸の配伍の奥義

1. 核心方剤の解析

• ​四逆散​（柴胡+枳実+白芍+甘草）：
  • ​現代研究：柴胡サポニンDがTh17/Tregバランスを調節し、毛包の角化を抑制する（「J Ethnopharmacol」2022）。
• ​皂角丸​（皂角粉+大棗）：
  • ​透毒メカニズム：サポニン成分が角質層の緩解を促進し、大棗が刺激性を緩和する。

2. 用薬の禁忌警告

• ​慎重に使用すべき人々：陰虚火旺の人は温燥薬（例えば乾姜）を禁じる
• ​代替案：ニキビプロピオン酸菌感染の場合は、蒲公英30g+紫花地丁15gを追加

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​四、医案の啓示録：中医皮膚科の打開策

1. 三つの革新的な認識

• ​皮損の本質：痰瘀互結→単純な「湿熱」論治ではない
• ​舌診の価値：タイヤ舌→肝鬱脾虚体質の早期警戒信号
• ​分消戦略：透表+通腑+活血→立体排毒システム

2. 後続の調整提案

• ​食療方案：四神湯（茯苓+蓮子+芡実+山薬）で脾土を健運
• ​外治法：颠倒散（大黄+硫黄）を瘢痕部位に外用