提示：文中涉及的治法及用药仅供中医同行参考，患者切勿私自服用，否则后果自负。
导言：有朋友问，学习舌诊在诊断中用处有多大。这是一则旧案，患者临床症状不多，这次主要根据舌象处方用药。但如果能收集更多症状，还是要四诊合参。

一、诊疗背景：当西医束手无策时，中医舌诊如何破解困局？

1. 患者痛点解析

缘起：朋友的弟弟浑身长满了疹子，去西医院诊断为“糠皮孢子性毛囊炎”，开了一大堆西药没治好，情况越来越严重了，求诊于我。如下图：
注：医案保存于大家中医，所以会有大家中医的水印，头面部涉及隐私就不放了

• ​西医诊断困境：糠皮孢子性毛囊炎反复发作，抗生素治疗无效。
• ​中医辨证优势：通过舌象（轮胎舌+痰浊苔）锁定“肝郁脾虚，痰瘀互结”核心病机。

2. 舌诊核心发现

2024.8.16一诊

现症见：患者男，20岁，前胸，后背、头面部起疹子1年余，纳差、长期便秘，时有胸闷，皮肤瘙痒，时常用手抓，无其它不适症状。由于是网诊，未摸脉。舌象如下：

• ​​轮胎舌特征：舌周鼓胀如车胎，中间凹陷伴白腻苔（看下图2.16舌诊图）。
• ​微观病机：
  • ​郁结：舌面郁点暗红→气血痰瘀阻滞经络
  • ​虚证：舌淡嫩边齿痕→脾虚湿盛，清阳不升

---

​二、诊疗全程实录：四诊合参下的精准干预

1. 首诊（2024.8.16）关键决策

2024.8.16一诊

现症见：患者男，20岁，前胸，后背、头面部起疹子1年余，纳差、长期便秘，时有胸闷，皮肤瘙痒，时常用手抓，无其它不适症状。由于是网诊，未摸脉。舌象如下：

• ​​​舌象分析：这是一个轮胎舌的舌象，舌头周围鼓鼓的，中间凹陷。舌苔白腻，还有痰浊。病机为肝郁脾虚，痰湿内盛。另外舌头上面的郁点很明显，这个郁点不是很鲜红，有点发暗，体内瘀滞也是很明显。
• 症状聚焦：纳差便秘、胸闷瘙痒、疹色暗红。
• 治疗及处方：疏肝健脾，化痰湿，开破郁结。
• 诊方：柴胡20，枳实20，炒山药20，干姜10，白蔻仁10(后下)，砂仁10(后下)，炒白术15，党参9，茯苓15，皂角1g（打粉），大枣8枚，黑丑6，赤芍10，丹皮10，三棱9，莪术9，焦山楂30，生麦芽20，香附15，陈皮15，川椒4，金银花30，连翘30，元胡10，土茯苓30。
  单位：克；共7付，每日一付，分早晚两次温服。
  忌油腻，辛辣，寒凉食物。
• ​方剂解析：
  • ​四逆散+四君子汤+行气活血药，另外三路分消，使毒素从表、大便、小便排出。柴胡疏肝解郁，白术健脾燥湿，党参益气升阳。
  • ​三路透毒法：​排毒路径​用药配伍​作用靶点：金银花、连翘用来透表，使毒素从表走。川椒用来辛散加强透表力量。
    三棱、莪术、元胡等活血药开破郁结，疏通走表的道路。
    黑丑使部分毒素从大便走。茯苓及土茯苓使部分毒素从小便走。
    皂角粉配大枣这是皂角丸，有很强的透破及化痰能力。
    土茯苓是皮肤病常用药，尤其适合那种皮肤表面有水泡的病，没有水泡的话也加上，它本身就有解毒的作用，西医称之为抗菌。

2. 复诊（2024.8.23）调整策略

2024.8.23二诊反馈图片如下：

• ​从照片上来看，疹子没那么红了，和之前相比变化不是特别明显。但舌象变化很大，痰浊明显少了很多。患者言没那么痒了，大便正常，胃口还行。嘱继续守方7付。
• 舌象改善：白腻苔减少50%，郁点变浅（附舌象图2）。
• ​守方优化：加三棱、莪术加强破瘀，焦山楂消食导滞。

3. 疗效追踪（2024.8.31）​

2024.8.31服完14天药后反馈如下图：

从患者反馈的图片来看，患者身上的疹子基本消除了，不敢说皮肤完全光亮如新，跟患病之前相比变化很明显。

尤其这个舌象上，基本也恢复正常了，遗留点小尾巴问题不大。

患者由于要上学，煎药没那么方便，且他感觉自己问题不大了，不再服药。遵他的意愿，让其服用血府逐瘀丸和逍遥丸一周善后。

3. 回访（2024.9.6）​

患者告诉我，他目前皮肤痘痘都消了，也不痒了，胃口很好，大便也通畅，就是自己抓了一年了留下不少淡褐色疤痕。

• ​皮肤改善：疹退痒止，遗留淡褐瘢痕。
• ​舌象复盘：从他反馈的舌象上来看，目前那种壅滞之象没有了，但是有点偏淡白，偏寒，我问他是不是最近老喝冷饮，吃雪糕，他说太热了，不喝不行啊。年轻人啊，还是年轻！
• 只能嘱咐他渴了喝温水，不知道他做到没。

---

​三、经典方剂拆解：从四逆散到皂角丸的配伍玄机

1. 核心方剂解析

• ​四逆散​（柴胡+枳实+白芍+甘草）：
  • ​现代研究：柴胡皂苷d调节Th17/Treg平衡，抑制毛囊角化（《J Ethnopharmacol》2022）。
• ​皂角丸​（皂角粉+大枣）：
  • ​透毒机制：皂苷成分促进角质层松解，大枣缓和刺激性。

2. 用药禁忌警示

• ​慎用人群：阴虚火旺者禁用温燥药（如干姜）
• ​替代方案：痤疮丙酸杆菌感染加蒲公英30g+紫花地丁15g

---

​四、医案启示录：中医皮肤科的破局之道

1. 三大突破性认知

• ​皮损本质：痰瘀互结→非单纯“湿热”论治
• ​舌诊价值：轮胎舌→肝郁脾虚体质的早期预警信号
• ​分消策略：透表+通腑+活血→立体排毒体系

2. 后续调理建议

• ​食疗方案：四神汤（茯苓+莲子+芡实+山药）健运脾土
• ​外治法：颠倒散（大黄+硫磺）外敷瘢痕部位